Hopp til hovedinnhold


Feilvurderte alvorlig nakkeskade

Kvinnen falt og slo hodet. Ambulansesykepleieren tolket skaden som muskulær, og immobiliserte derfor ikke nakken. Senere viste det seg at de var brist i to halsvirvler, skriver Vårdfokus.

I 2015 utredet Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, flere tilfeller i Stockholm der ambulansepersonell ikke hadde immobilisert pasienter i forbindelse med potensielle nakkeskader. Tilsynsmyndighetene har derfor startet en granskning av ambulansetjenesten i Stockholm for å se hva som kan være grunnen.
Et av tilfellene var en kvinne som under en rugbykamp falt så hardt at hun fikk brist i første og andre nakkevirvel (C1 og C2). Det viste seg først senere. Da ambulansepersonellet kom på stedet ble skadene tolket som kun muskulære.
Slik ambulansesykepleieren selv beskrev behandlingen på stedet, anser Ivo at det var rimelig å avstå fra immobilisering. Men det er uenighet om hva som ble sagt på skadestedet. I sin klage har kvinnen selv beskrevet sine symptom på en måte som burde ha ført til immobilisering av nakken. Ifølge Ivo: En kraftig smerte, nummenhet og bortfall av følelse ved ørene ned til nakken.
Ivo kan ikke avgjøre hvem som har rett eller feil, men i journalen savnes nevrologistatus og notater om hvordan sykepleieren ved hjelp av beslutningsstøtte kom fra til vurderingen.
Til tross for dette får ikke sykepleieren kritikk. Pasienten ble feilvurdert, men ikke med hensikt eller uaktsomt. I stedet ble beslutninger tatt som følge av utilstrekkelige rutiner og mangel på utdanning.
Derimot kritiseres ambulansetjenesten. Blant annet fordi personellet ikke har hatt den kompetansen som kreves for å gjøre nevrologiske vurderinger og ta avanserte beslutninger om immobilisering.
Les mer om saken hos Vårdfokus