I trygge hender?

Det var en del diskusjon i media om pasientsikkerhet rett før sommeren. Blant annet ved at en modig fødselslege innrømmet offentlig at han gjorde feil, og en baby døde. Åpenhet er viktig om man skal minske antall feil.

Helsedirektør Bjørn Guldvog på konferansen I Trygge hender. Foto: Live Oftedahl

Helsedirektør Bjørn Guldvog på konferansen I Trygge hender. Foto: Live Oftedahl

Fra Ambulanseforum nr. 1 2015

Ønsker du å abonnere? Sjekk her

Det skjer mange feil i helsevesenet hver bidige dag.

Bjørn Guldvog, helsedirektør i Helsedirektoratet, satte ting i perspektiv på pasientsikkerhetskonferansen I trygge hender.

– Helsearbeidere gjør sjelden feil. Hvorfor er det da risiko for pasienten? Vi er 220.000 helsearbeidere i Norge. Gjør vi én eller flere feil i året blir det mange feil til sammen.

Anslagsvis skjer det nok litt over en feil, noe som gir 250-300.000 feil i året.

– Vi må ha en kultur som gjør at feil ikke fører til skader. Hver og en av oss gjør relativt sjelden feil, men jeg tror vi gjør det mer enn én gang i året. Og selv små glipp vil kunne få alvorlige konsekvenser.

Guldvog trakk fram det å ikke ha vasket hender før man går inn og behandler et sår. Eller situasjoner hvor vi er passive og ikke forsøker å hindre at folk faller.

– Så kan man tenke at det ikke er «min feil» at pasienten faller og brekker lårhalsen. Men det er opp til meg å velge om pasienten skal ha den risikoen når de er gjest hos oss.

Når det glipper
Helsedirektøren ga et eksempel på en gang feil skjedde. En ung pasient med akutt lymfyse – leukemi, skulle inn på behandling. Kommunikasjonen fra behandlende lege glapp. Noen som var mindre erfaren kom til å gi to medisiner som skulle vært gitt helt separat, samtidig – og feil sted. Resultat var at den unge gutten døde fire uker senere.

– Hvor sviktet det? I alle ledd. Behandlende lege hadde sagt i plenum at han skulle tilkalles da pasienten kom, og ingen følte seg personlig forpliktet. Det var en planlagt hendelse som kom inn i et mer akutt forløp. Han ble mottatt av to leger uten erfaring med prosedyren. De fikk to nærmest identiske sprøyter samtidig. Rutinen var egentlig at disse sprøytene skulle sendes separat da den ene skulle settes intravenøst og den andre intraspinalt. Dermed var det ingen fysiske barrierer. Pasienten ble spinalpunktert og begge sprøytene ble satt i ryggmargen. Det var en protokoll, men den ble ikke benyttet. Det var dårlig kunnskap og man hadde ikke trent på prosedyren. Det ble en sveitserost av feil. Dette var i utgangspunktet et godt sykehus. Å ikke skade er noe av det viktigste man gjør. Så kan vi forsøke å behandle og lindre.

Guldvog fastslår at å feile er menneskelig. I helsesystemet blir menneskelige feil et resultat av systemer og kultur som gjør at feil kan skje. En enkelt person sin feil må ikke forplante seg tvers igjennom.

Ny kunnskap tar tid å implementere
Guldvog presisterte også at det gjerne tar lang tid før man får på plass ny kunnskap. I 1601 fant James Lancaster ut at en dråpe sitron om dagen kunne forebygge skjørbuk. Det tok 200 år å implementere den kunnskapen. Fremdeles var det mange som fikk skjørbuk på 1800-tallet.

– Det kan ta 30 år før en etablert kunnskap finnes til den er implementert i sykehus, på helsestasjoner og i sykehjem. Det er altfor lenge. Det må vi forsøke å gjøre noe med.

Klinisk kunnskap, kunnskap om forbedringsarbeid, og å lære i fellesskap av feil vi gjør må til for å bedre pasientsikkerheten.

– Ledere som leter etter sikkerhetsfeller er utrolig flott! I det siste har flere medier satt fokus på overmedisinering av eldre. Saupstad sykehjem har innført systematisk medisinovervåkning. Det er utrolig flott og det betyr så mye!

Uheldige medisincoctails
Guldvog forteller en historie fra Nygård sykehjem i Sandefjord om hvor mye dette kan ha å si. Hans Andersen var sengeliggende, måtte mates og kunne ikke gå. Legen så på sammensetning av medisiner og seponerte én.

Andersen kviknet til, begynte å spise selv, gå selv og konversere med kona igjen. Etter hvert kunne han faktisk flytte hjem. Ragnhild Bøhm som var behandlende lege blir trukket opp på podiet for å fortelle.

– Han kom inn i oktober 2010 veldig dårlig. Han hadde hatt 24 sykehusinnleggelser, nyrebetennelse, KOLS og hjertesvikt. Vi fikk aldri sett ordentlig over medisinlista hans. Da han fikk et langtidsopphold hadde han jevnlige infeksjoner og fikk antibiotika annenhver uke. Vi ble bedt om å være pilot på å se på legemidler og interaksjoner strukturert. Nøkkelen viste seg å være epilepsimedisinen som gjorde mer galt enn nytte. Den gjorde at han ble dårligere av Parkinson og framsto som dement med 10-15 sekunders latenstid når han skulle svare på ting. Da han sluttet med den kviknet han til, fikk tilbake hukommelsen og begynte å spise selv, stelle seg selv og gå selv. Han flytta hjem til kona etter hvert.

Selv om I trygge hender sine pasientsikkerhetsprogrammer dreier seg mest om pasientsikkerhetstiltak inhospitalt og i kommunalhelsetjenesten, er det mye å hente fra tankegodset også prehospitalt.

Print Friendly, PDF & Email

Leave a Reply

Din e-postadresse vil ikke bli publisert. Obligatoriske felt er merket med *

*