Open chest thorakotomy eller åpen hjertemassasje er i vinden hos Londons luftambulanse, London HEMS.

Fra Ambulanseforum nr. 2 2015
Ønsker du å abonnere? Sjekk her
Mer: Heftig debatt om invasive metoder prehospitalt i Norge
Les også: Nødthorakotomi i Norge beskrevet i Tidsskrift for Den norske legeforening
På siste London Cardiac Arrest Symposium var forskjellige invasive metoder på agendaen. Doktor Thomas Harris, fra Australia, snakket om åpne brystkompresjoner. Altså hjertemassasje etter å ha åpnet brystet. Det er omdiskutert om brystkompresjoner oppå brystet er så veldig effektivt. Harris brukte begrepet closed chest compressions (CCCM) om dette.
HLR samme overlevelse i 50 år
Før brystkompresjoner i form av hjerte-lungeredning ble introdusert på 60-tallet var åpne brystkompresjoner (OCCM) ganske vanlig på sykehus.
Hjertestans er som kjent en vanlig dødsårsak i den vestlige verden. Mellom 20-140 per 100 000 rammes årlig. Mange er i begynnelsen av 60-årene og burde egentlig ha mange gode leveår igjen. Ifølge Harris sine tall rammes 424 000 i USA og 275 000 i Europa.
Harris sa også at overlevelsesraten ikke har forandret seg så veldig mye siden 70-tallet. Cirka 24 prosent overlever til sykehuset og mellom 7 og 10 prosent skrives ut. Her er det store variasjoner mellom ulike regioner.
Ved bevitnet hjertestans og tidlig igangsetting av brystkompresjoner kan overlevelsen komme opp mot 30 prosent. Det er et lite tidsvindu hvor brystkompresjoner har mye å si, før man forhåpentligvis kommer til med en defibrillator.
Manuell vs. mekanisk HLR
Det har vært gjort store studier på manuelle brystkompresjoner versus å bruke mekaniske brystkompresjonsmaskiner, og man finner ikke signifikant høyere overlevelse. Harris nevnte CIRC-studien for Zoll sin AutoPulse og LINC-studien som har sett nærmere på Lucas bryskompresjonsmaskiner.
Ingen har høyere overlevelse etter 30 dager enn man har ved manuelle kompresjoner. Harris var innom ECMO (Extra Corporal Membrane Oxygenation) som metode, men mente at dette var svært dyrt og krevde høy ekspertise. Ved å velge de rette pasientene til OCCM, kan man, ifølge ham, nå en overlevelsesrate på nærmere 50 prosent, og få en bedre prognose enn man har ved CCCM.
Åpen vs. klassisk HLR
Så hva med åpen hjertemassasje (OCCM)? Det er mer effektivt fordi du tømmer hjertet bedre, og det gir bedre arterielt trykk enn CCCM. CCP (koronart perfusjonstrykk) er normal over 30 mmHg og man vil gjerne over 15 mmHG. Det samme gjelder cerebral perfusjon, ifølge Harris.
Det medfører flere med ROSC (Return of Spantenous Circulation) og at flere overlever nevrologisk intakt. Ifølge Harris er dette studier fra 80- og 90-tallet. Rapporterte komplikasjoner av OCCM er blødninger og infeksjoner (som er noe mindre enn 10 prosent), mens ødelagte organer er sjelden.
Det er to metoder. Enten at man åpner hele brystet på tvers og holder det åpent med selvholdende operasjonshaker, såkalte «clamshells» eller muslinger, eller at man åpner venstre side mellom ribbeina, såkalt «left lateral thorakotomy. Med god teknikk kan man komme inn til hjertet på litt over et minutt. Man plasserer høyre hånd under hjertet og venstre hånd over og klemmer 60-80 ganger i minuttet.
En god bro
I London har de brukt OCCP ved penetrerende traumer. Ifølge Harris har de over 100 som har overlevd etter at denne teknikken er brukt, og alle utenom én var nevrologisk intakte. Man vet altså at man kan gjøre dette.
Overlevelsen etter post-resuscitering og PCI er ifølge Harris på mellom 20 og 30 prosent. Konklusjonen til Harris er at tilstrekkelig koronart perfusjonstrykk (CPP) er nøkkelen til overlevelse enten man bruker brystkompresjoner eller åpen hjertemassasje.
Brystkompresjoner kan stort sett brukes en kort stund, som en bro til defibrillering. Åpen hjertemassasje kan opprettholde koronart perfusjonstrykk lengre og kan gi en bro til å transportere pasienten rett til angiografi.
Etter tre-fire runder med avansert hjertelungeredning og defibrillering synker overlevelsen til én prosent. Nå skal London HEMS gjøre en ikke-randomisert pilotstudie hvor de tar pasientene til angiografi med åpen hjertemassasje for å se på overlevelsestallene.
Det ingen nevnte på London Cardiac Arrest Symposium var at denne prosedyren er regnet som den mest smertefulle postoperativt for pasienten. Sterke smerter er i så fall prisen for å ha overlevd.
Les også: Redder ureddbare liv med REBOA