Hva gjør det med kvaliteten på den akuttmedisinske kjeden?
Fra Ambulanseforum nr. 1 2013
Sjekk abonnementsvilkår her
Lite engasjerer befolkningen så mye som at ambulansen blir fjernet i nærområdet. Argumentet for «sentralisering» er at ambulansepersonell med liten oppdragsmengde ikke vil kunne opprettholde en god nok kompetanse, og at det kan gi en falsk trygghet.
De fleste norske ambulansetjenester prøver likevel å forholde seg til de nasjonale anbefalingene for responstid som i sin tid anbefalte at 90 prosent av ambulansene i tettbygde strøk burde være framme innen 12 minutter på akuttoppdrag, og innen 25 minutter i grisgrendte strøk. Det eneste som står om responstider i Forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus er følgende: «Ambulansetjenesten bør lokaliseres og organiseres slik at responstiden minimaliseres.»
Så hva er egentlig bakgrunnen for de nasjonale anbefalingene? Hvorfor er det ikke satt noen spesifikke krav? Blir det dermed et likeverdig helsetilbud til befolkningen når det gjelder ambulansetjenester? Vi hører med Jan Erik Nilsen, leder av Nasjonalt kompetansesenter for prehospital akuttmedisin (Nakos), som i sin tid satt i Akuttutvalget som kom med anbefalingene i 1998.
Les også: Det murrer dypt i store deler av Nordlandssykehusets ambulansetjeneste om responstider, vakttidsordninger og overtidsbruk.
 
Bakgrunn for anbefalinger
– Bakgrunnen for anbefalingene til responstid var at på 90-tallet var det internasjonalt økende fokus på å beskrive «performance targets» for ambulansetjenestene, og da særlig i Storbritannia. Det var også økende forståelse for betydningen av rask og riktig hjelp ved sykdom og skade. Forskning knyttet til resultater for overlevelse ved hjertestans kom fram til at man ikke hadde mange minuttene på seg, og at kurven for overlevelse sank med ti prosent for hvert minutt som gikk om du ikke fikk tilgang til defibrillator. Så vet vi også at det som nytter for å gjøre prognosen bedre, er effektiv behandling fra bystander. I mange år snakket man om «the golden hour» når det gjaldt traumer. Vi har biologiske tidsvinduer når det gjelder ulike sykdommer og skader, fra blodårer sprekker eller går tett – ved hjerneslag, hjertestans eller i forbindelse med blødninger etter skader. Hele utviklingen gikk i retning av at man måtte stille krav til den akuttmedisinske tjenesten. Da var det å måle tider et aktuelt og tilgjengelig kvalitetsmål, forteller Nilsen.
Mer: Det ropes høyt fra lokalpolitikere på Hitra og Frøya om prioriteringene til Ambulanse Midt-Norge på ambulansebåter.
I 1996-97 kom en viktig rapport som het UK Ambulance Performance Standards fra det britiske helsedepartementet. Rapporten var rykende fersk da det norske akuttutvalget ble oppnevnt i 1997, og den var et faglig bakteppe. Amerikanerne, australierne, New Zealand og Nederland var også raskt ute med å stille krav til og måle responstider. Det kom stadig mer dokumentasjon på at tidlig hjelp var essensielt ved en rekke akuttmedisinske tilstander.
Kutt i ambulansetjensten: Saudal i Helse Fonna er bekymret for at dagambulansen blir tatt bort, og Jondal under samme foretak engster seg for at ambulansen skal ha base i Odda.
Les også: Fedje i Helse Bergen sitt område mister ambulansen.
– En morsom anekdote var at når vi skulle bestemme oss for tider fantes det ikke noen målinger i Norge. Påsken 1998 hadde jeg vakt på flyambulansen i Ålesund, og ringte Per Christian Juvkvam som nå er fagdirektør i Ambulanse Midt-Norge. Jeg sa at jeg trengte faglig bistand. Vi gjennomgikk det tallmaterialet vi hadde, og prøvde å tenke fornuftsmessig. Vi landet på disse måltallene med 12 og 25 minutter gjennom en blanding av vitenskapelig tilnærming, å se på tallene til andre nasjoner og en skjønnsmessig vurdering av fakta og Norges demografi, geografi og topografi. Målet var egentlig å stramme inn tidene etter hvert, slik at vi kunne ha sammenlignbare måltall som Storbritannia. Dette glemmer man ofte i denne debatten.
Les også: Slakter ambulansetjensten, Lederflukt fra Nordlandssykehuset og Klinikksjefen har sagt opp sin stilling
For dyrt
Deretter ba helsedepartementet om en utredning fra Sintef. Rapporten som kom i 2002 konkluderte med at Akuttutvalgets forslag til responstider, ville medføre en 224 millioner kroners kostnadsøkning hvert år i norsk ambulansetjeneste. Etter det ble det helt stille.
– Vi vet ikke hva som skjedde i departementskorridorene, men det var i hvert fall tydelig at den kostnaden ville de ikke ta. Det har vært stor politisk og byråkratisk motstand mot å binde seg opp mot responstidskrav fordi man var redd for kostnadene. Dette er en av de dårligste beslutningene som er tatt i norsk akuttmedisinsk historie, ifølge Nilsen.
Et samlet akuttmedisinsk miljø ba nemlig om responstidskrav.
– Jeg mener personlig at Norge har gått glipp av en viktig utvikling fordi man valgte feil den gangen. Fordi man ikke innførte responstidskrav har vi blitt liggende etter når det gjelder registrering og måling av effektivitet og kvalitet i den akuttmedisinske tjenesten. Ser vi på sammenlignbare nasjoner, har de benyttet det at de innførte krav på 90-tallet til å bygge opp systemer for registrering, datafangst og rapportering til helsemyndighetene, med prosessering og tilbakemeldinger til fagmiljøet. Dette har hindret en helt nødvendig utvikling av styringsverktøy man trenger for å kunne utvikle den akuttmedisinske tjenesten.
Dårlig på datafangst
Det vi ser nå internasjonalt er at de nasjonene som innførte responstidskrav ikke lenger er så opptatt av responstidene, men at de har brukt systemene til å utvikle andre og bedre kvalitetsparametre. Som kliniske endepunkter – overlevelse og outcome ved alvorlig sykdom og skade.
– Det er det som er viktig. Tiden er ikke nødvendigvis viktig i seg selv, men i hvilken grad det henger sammen med god behandling.
Nilsen presiserer at på tross av dårlig nasjonal datafangst så har Norge mye bra: Flinke folk, dyktige fagpersoner, godt medisinsk utstyr. Vi gjør en bra jobb. Studier i Tromsø, Stavanger og Oslo har vist gode tall på overlevelse ved hjertestans, og man har indikasjoner på at Norge gjør det ganske bra.
Ligger etter
– Men andre nasjoner leverer dekkende tall for hele nasjonen, og det burde også være gjeldende i Norge. Det er først de siste årene at vi har fått en nasjonal tallstatistikk. Men det er ulik kvalitet på tallene vi får inn, fordi det er ulik implementering av AMIS og ambulansejournaler – og det er ikke sikkert at man måler det samme; kanskje man måler epler, pærer og til og med bananer. Norge ligger etter, og det er en betydelig jobb å ta igjen etterslepet, sier Jan Erik Nilsen.
Vi er altså usikre på kvaliteten på norsk ambulansetjeneste.
Vi har ingen klar oversikt over ulikhetene i responstid i de ulike tjenestene. Helsedirektoratet har kommet med gjennomsnittstall for hver ambulansetjeneste siden i fjor, men disse tallene sier ingenting om variasjonene på responstider innad i hver tjeneste.
Det er helsepolitisk sparetenkning som har gjort at vi ikke har nasjonale responstidskrav. Vi vet at responstidene varierer sterkt. Vi vet at mangelen på krav også gjør at de forskjellige helseforetakene ser ulikt på hvordan en ambulansetjeneste skal drives.
Dermed blir det stor forskjell i tilbudet til befolkningen. Det går mot det som er hovedmålet i norsk helsetjeneste; at alle skal ha rett på et mest mulig likeverdig helsetilbud.

Utredninger av responstid i Norge

NOU 1998:9 Hvis det haster... Faglige krav til akuttmedisinsk beredskap var den første utredningen som kom med anbefalinger om krav til prehospital responstid. Ved akuttoppdrag var målet at 90 prosent av befolkningen i byer og tettsteder nås innen 12 minutter, og 25 minutter i grisgrendte strøk. Utredningen hadde også som mål at innen fem år skulle tidsfristen være åtte minutter i tettbebygde strøk. Med tettbygde strøk mente man 10-15.000 innbyggere eller mer. Ved hasteoppdrag var målet at 90 prosent av befolkningen i byer og tettsteder skulle nås av ambulansen innen 30 minutter og 40 minutter for grisgrendte strøk innen tre år. Målet var at det innen fem år skulle være 20 minutter i tettbebygde strøk.
Stortingsmelding nr. 43 2000 Om akuttmedisinsk beredskap gjentar anbefalingene, og ser som minimumskrav at ambulanseområder med befolkning under 8000 kan ha kombinert tilstede- og hjemmevakt. Aktiveringstid skal være innenfor ti minutter ved hjemmevakt. Ambulanseområder med befolkning over 8000: Tilstedevakt hele døgnet med minimum én bil.
I Forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus, forskrift nr. 252, 2005 heter det så vagt at «Ambulansetjenesten bør lokaliseres og organiseres slik at responstiden minimaliseres.»
Sintef-rapport i 2002: Økonomiske konsekvenser av nye krav til responstider i ambulansetjenesten beregnet at det ville koste 224 millioner kroner mer årlig med Akuttutvalgets foreslåtte responstider for ambulansetjenestene. Rapporten ble laget på oppdrag av Sosial- og helsedirektoratet. Siden hørte ingen noe mer om dette fra politikerhold.