Pasient- og brukerombudene i Vestfold, Østfold og Nord-Trøndelag reflekterer over helse- og omsorgsministerens forslag om å flytte meldeordninga fra Helsetilsynet til Kunnskapssenteret i Dagens Medisin.

Helse- og omsorgsministeren har varsla at hun vil vurdere om såkalte §3-3-meldinger skal gå til Kunnskapssenteret i stedet for til Helsetilsynet. I dag skal Helsetilsynet varsles om hendinger som har eller kunne ha ført til alvorlig skade på pasient. Det er neppe noen tvil om at det foreligger betydelig underrapportering og store ulikheter i forekomsten av rapportering.

Direktør i Statens helsetilsyn Lars E. Hanssen er uenig med statsråden. Han meiner at meldingene fortsatt må sendes til Helsetilsynet og bli vurdert der. Statsråden trur på si side at melding til Kunnskapssenteret, også anonyme, i større grad vil bidra til læring og forebygging av at den samme uønska hendinga gjentar seg.

Som pasient- og brukerombud ser vi dessverre at det innafor dagens helsetjeneste i altfor liten grad læres av feil og svikt. Noen ganger ser vi at feil gjentar seg, også innafor den samme enheten som forrige gang. Vi ser at det er tette skott mellom ulike avdelinger i et sjukehus, slik at den avdelinga som evt. har lært av en begått feil, ikke får spredt lærdommen. Da er det lett å tenke seg at læring mellom forskjellige sjukehus heilt glimrer med sitt fravær.

Pasienter som henvender seg til oss, har gjerne et sammenfallende budskap. De ønsker at andre skal slippe å oppleve det samme. Helsetjenesten må lære av feil som begås. Der er pasientene skjønt enige med helse- og omsorgsministeren, Helsetilsynet og oss som pasient- og brukerombud.

Det er vel og bra med helse- og omsorgsministerens intensjon om å stimulere til bedre meldekultur og bidra til større læringseffekt av feil og svikt. Der får hun full støtte fra pasientene, og fra oss.

Men slik statsrådens forslag er presentert, bekymres vi en smule. Hvis Kunnskapssenteret skal overta Helsetilsynets rolle ved meldinger om alvorlig svikt i helsetjenesten, hvem skal da ivareta behovet for å vurdere om svikten skjedde som følge av lovbrudd, eller om det var en svikt som bare oppstod likevel?

Les hele innlegget i Dagens Medisin i Dagens Medisin.