Helsetilsynet gir kraftig kritikk til alle involverte etter at en eldre mann begikk selvmord i Bergen i april 2008. En ambulansearbeider mistet jobben på grunn av episoden.

Kommunehelsetjenesten i Bergen kommune får kritikk for at det ikke er et bra nok system for å skaffe legehjelp til psykisk syke utenom kontortid. Kommunen blir bedt om å redegjøre for hvordan man i fremtiden kan sikre at det finnes leger tilgjengelig som kan dra på hjemmebesøk i akuttsituasjoner.

Helse Bergen får kritikk for uklare rutiner ved utrykning av psykiatriambulansen, og blir pålagt å utarbeide klarere retningslinjer.

Ambulansesjåføren og pasientens fastlege har fått advarsler, som er Helsetilsynets strengeste reaksjon nest etter tap av autorisasjon.

Ambulansen returnerte uten pasienten
Ambulansesjåfør Erlend Lilletvedt var «fartøysjef» og medisinsk hovedansvarlig på psykiatriambulansen som rykket ut i april i 2008 for å tvangshente en mann og frakte ham til sykehus, med utgangspunkt i risiko for selvmord. Mannen nektet å bli med. Han forlangte å få lege hjem i stedet. Oppdraget endte med at ambulansen returnerte uten ham. Dagen etter ble han funnet død.

Helsetilsynet kritiserer ikke Lilletvedt fordi han unnlot å ta mannen med, men fordi han etter tilsynets mening ikke anstrengte seg nok for å få en lege til å komme hjem til pasienten den aktuelle kvelden.

Systemsvikt
- Jeg har ennå ikke sett papirene og vet altså ikke nøyaktig hvilke punkter jeg blir kritisert for, men jeg er ikke fremmed for å forfølge saken videre, sier Lilletvedt til Bergens Tidene.

Hans advokat, Bendik Velde Koslung, sier at konklusjonen fra Helsetilsynet ligger snublende nær det Lilletvedt hele tiden har hevdet, nemlig at det finnes en systemsvikt i organiseringen av hjelpeapparatet for psykisk syke i Bergen.

Koslung mener at Lilletvedt har muligheten til å gå videre med saken. For eksempel kan han kreve å få den behandlet i Helsepersonellnemnda.

- Syndebukk
Lilletvedt fikk sparken fra jobben i Helse Bergen etter hendelsen. Han har tidligere stått frem i BT og sagt at han føler at han ble gjort til syndebukk for et helsevesen som ikke fungerer i forhold til psykisk syke.

- Da vi var på stedet vurderte vi situasjonen dit hen at det ikke lenger var grunnlag for å hente ham med makt, og mente at vi ville gjøre oss skyldig i et straffbart overgrep mot pasienten hvis vi gjennomførte tvangshentingen, sa Lilletvedt i et intervju med BT etter at han ble oppsagt.

Fulgte ikke bra nok opp
Fastlegen til mannen som døde hadde flere ganger blitt kontaktet av hjemmetjenesten i avdeling for psykisk helse i Bergen kommune og blitt bedt om å engasjere seg mer i pasienten.

Men legen hadde ikke tid til hjemmebesøk og henviste saken til psykiatrisk legevakt eller pårørende. Advarselen som han nå er ilagt, er begrunnet med at han ikke gjorde nok for å følge opp pasienten i forkant.

Les hele saken i Bergens Tidene