Den eldre mannen hadde brystsmerter og ble kjørt med ambulanse til sykehuset. Siden EKG  ikke viste forandringer valgte helsepersonellet med jourhavende sykehuslege å sende ham til legevakten. Under transporten fikk han morfin mot smertene.

Les hele saken på Webfinanser: Dog av brusten kroppspulsåder

Legevaktslegen bedømte det som at smertene kom fra magesekken. Mannen fikk medisin, ble raskt bedre og ble sendt hjem. Dagen etter kom smertene tilbake. Mannen henvendte seg til legevakten der man konstaterte gallebesvær, noe han hadde hatt tidligere. 

Man fant det ikke bemerkelsesverdig at blodtrykket var forhøyet, og mannen fikk smertestillende. Dagen etter fant hustruen ham død i hjemmet. Obduksjonen viste at mannen hadde dødd av brist på en av de store kroppspulsårene.

Sykehuset og legevakten har etter dette måttet se over sine rutiner. Overlegen har nå sendt avviksmelding til Socialstyrelsen (tilsvarende Helsetilsynet) for gransking som såkalt lex Maria.

Den svenske Lex Maria-loven innebærer at fylkene må svare som pleiegivere. Om en pasient rammes av eller risikerer alvorlig skade eller sykdom skal det anmeldes til Socialstyrelsen. Måolet med loven er å garantere sikker pleie av god kvalitet. kvalitet. En måte å bedre pleien er å lære av feil som gjøres. Ett sätt att 

Hendelser som leder til lex-Mariaanmeldelse har også en allmenninteresse. Derfor sender fylkene ut pressemeldinger i forbindelse med slike anmeldelser.